Neues Angebot

Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus. Zwingend erforderlich für den Eintrag in das Angebotsverzeichnis ist eine Kurzbeschreibung des Konzeptes Ihrer Arbeit im Demenzbereich. Bitte beachten Sie, dass die Art und Weise, wie Sie sich hier präsentieren, entscheidend für die Inanspruchnahme Ihres Angebotes sein kann.

Ihre Daten werden zunächst an die Koordinierungsstelle der Landesinitiative Demenz Service NRW und von dort an das für Ihr Einzugsgebiet zuständige Demenz-Servicezentrum weitergeleitet. Die Daten werden von den Demenz-Servicezentren auf Plausibilität geprüft. Bei Bedarf werden Sie telefonisch oder schriftlich um weitere Erläuterungen gebeten. Eine Freigabe der Daten im Internet und die weitere Pflege Ihrer Daten erfolgt über die Demenz-Servicezentren.

Es besteht kein Rechtsanspruch auf Aufnahme in das Angebotsverzeichnis.

Wenn Sie einen Antrag auf Anerkennung eines niedrigschwelligen Hilfs- und Betreuungsangebotes (nach §45b Abs. 1 Satz 3 Nr. 4 SGB XI) stellen wollen, so können Sie die entsprechenden Formulare auf der Website der Bezirksregierung herunterladen.

1. Angaben zum Anbieter

* Bezeichnung Anbieter
Zusatz
* Straße
* PLZ
* Ort
* Telefon
Fax
* E-Mail-Adresse
Internet-Adresse

1.1 Ansprechpartner beim Anbieter

Anrede
Titel
Vorname
Nachname
Funktion

1.2 Beschreibung des Anbieters

Orientierung, Konzept, Arbeitsfelder
Notiz an die Redaktion

2. Angaben zum Träger

Bezeichnung
Zusatz
Straße
PLZ
Ort
Internet-Adresse

3. Angaben zum Angebot

* Bezeichnung Angebot
Zusatz

3.1 Ansprechpartner für dieses Angebot

Anrede
Titel
Vorname
Nachname
Funktion
* Telefon
Fax
E-Mail-Adresse

3.2 Beschreibung des Angebotes

Öffnungszeiten
Zielgruppe
* Demenzkonzept
Bitte unbedingt ausfüllen. Ohne Angaben zum Konzept Ihrer Arbeit kann Ihr Aufnahmeantrag nicht bearbeitet werden.
Erläuterung zum Angebot, Konzeption
Notiz an die Redaktion

4. Angaben zu Ihrer Person

Damit wir Sie bei Fragen ggf. kontaktieren könnnen, tragen Sie bitte hier Ihre Kontaktdaten ein.

* Vor- und Zuname
* Telefon
* E-Mail-Adresse

5. Einwilligung zur Veröffentlichung

Hiermit erteile ich die Einwilligung zur Veröffentlichung.