Leistungen der Pflegeversicherung

Pflegebedürftigkeit und Pflegegrad

Mit Inkrafttreten des Pflegestärkungsgesetzes II hat sich das Verständnis von Pflegebedürftigkeit verändert. Bisher lag der Fokus auf bestehenden Defiziten der pflegebedürftigen Person und auf der benötigten Zeit für erforderliche Hilfe und Unterstützung. Jetzt steht der Grad der Selbstständigkeit bzw. das Ausmaß der benötigten Hilfe im Mittelpunkt. Davon profitieren Menschen mit Demenz und haben jetzt in der Regel Ansprüche auf Leistungen der Pflegeversicherung. Diese müssen bei der jeweiligen Pflegeversicherung beantragt werden.

Was wird unter pflegebedürftig sein verstanden?

Laut § 14 (1) SGB XI definiert der Gesetzgeber Pflegebedürftigkeit wie folgt:

  • Pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten vorweisen und deshalb Hilfe durch andere benötigen.
  • Pflegebedürftig sind Personen, die körperliche, psychische, kognitive oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können.
  • Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich jedoch für mindestens 6 Monate bestehen. Hinzu kommt noch die in § 15 SGB XI festgelegte Schwere der Pflegebedürftigkeit, der sogenannte Pflegegrad (PG).
Was ist unter dem Pflegegrad zu verstehen?

Pflegegrade sind Ausdruck des Ausmaßes der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit einer pflegebedürftigen Person. Der Grad der Selbststständigkeit bei der Durchführung von Aktivitäten oder der Gestaltung definierter Lebensbereiche ist Maßstab für die Bewertung der Ausprägung der Pflegebedürftigkeit. Darüber hinaus fließt die Ausprägung der Abhängigkeit von personeller Hilfe in allen relevanten Bereichen der elementaren Lebensführung in die Bewertung ein. Selbstständigkeit bedeutet in diesem Kontext, dass Menschen keine personelle Unterstützung benötigen. Selbständig sein bedeutet im Sinne des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes auch eine Handlung unter Anwendung von Hilfsmitteln auszuführen.

Die Nutzung eines Hilfsmittels, z.B. eines Rollator, kann Einfluss darauf haben, ob eine Person als selbständig oder überwiegend selbstständig eingestuft wird. Dies hängt von der Ausprägung der benötigten personellen Unterstützung ab.

Wie und wo ist ein Pflegegrad zu beantragen?

Zur Bestimmung des Pflegegrades muss bei der zuständigen Pflegekasse ein Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung gestellt werden. Diese beauftragt den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) bei gesetzlich Versicherten oder Medicproof bei privat Versicherten mit der Begutachtung. Eine Ausnahme bildet die Knappschaft Bahn-See: hier werden die Begutachtungen vom Knappschafts-internen sozialmedizinischen Dienst durchgeführt.

Wie wird der Pflegegrad festgestellt?

Eine Begutachtung der antragstellenden Person ist die Grundlage für die Bewertung, deren Pflegebedürftigkeit und damit des Pflegegrades (PG). Der Grad der Selbstständigkeit ist das entscheidende und wesentliche Element des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und des neuen Begutachtungsinstrumentes (NBA). Dieses enthält 8 Module (Lebensbereiche), wobei nur die Module 1-6 in die Ermittlung des Pflegegrades einfließen.

Module des Neuen Begutachtungsinstrumentes (NBA)

Die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit erfolgt über Module und anhand festgelegter Kriterien. Für das Gutachten müssen alle Kriterien bewertet und mit Punkten versehen werden. Daraus werden anschließend gewichtete Punkte ermittelt. Diese wiederum ergeben eine Gesamtpunktzahl (max. 100 Punkte), woraus sich der Bedarfsgrad ergibt.



Zentral für die Beurteilung der festgeschriebenen Lebensbereiche und Aktivitäten sind jene, die jeden Menschen jeden Tag betreffen. Der Gesetzgeber geht davon aus, dass jeder Mensch sie ausführen möchte. Auch, wenn die betroffene Person sie nicht mehr selbst ausführt, z.B. Treppen steigen, wenn sie in einer Erdgeschosswohnung lebt, werden alle Kriterien bewertet. Die Ergebnisse werden schriftlich festgehalten. 

1. Mobilität

Beschreibung des ersten Moduls des neuen Begutachtungsinstruments

2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Beschreibung des zweiten Moduls "kognitive und kommunikative Fähigkeiten"

3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Beschreibung des dritten Moduls "Verhaltensweisen und psychische Problemlagen"

4. Selbstversorgung

Beschreibung des vierten Moduls  "Selbstversorgung"

5. Umgang mit krankheits-/therapiebedingten Problemlagen

Beschreibung des fünften Moduls "Umgang mit krankheits-/therapiebedingten Problemlagen"

Über Modul 5 „Umgang mit krankheits-/therapiebedingten Problemlagen“ gehen auch pflegerische Maßnahmen der sogenannten Behandlungspflege in die Bewertung der Pflegebedürftigkeit ein.

6. Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte

Beschreibung des sechsten Moduls "Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte"

7. Außerhäusliche Aktivitäten

Beschreibung des siebenten Moduls  "Außerhäusliche Aktivitäten"

Modul 7 und 8 fließen nicht in die Ermittlung des Pflegegrades ein, sondern sollen den Pflegeberater*innen helfen, den Versorgungsplan bzw. die Pflegeplanung passgenauer auf die Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person abzustimmen.

8. Haushaltsführung

Beschreibung des achten Moduls "Haushaltsführung"

Modul 7 und 8 fließen nicht in die Ermittlung des Pflegegrades ein, sondern sollen den Pflegeberater*innen helfen, den Versorgungsplan bzw. die Pflegeplanung passgenauer auf die Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person abzustimmen.

Welche Leistungen können beantragt werden?

Mit dem derzeitig gültigen Begutachtungsverfahren werden von der Pflegeversicherung unterschiedliche Leistungen übernommen.

Der jeweilige Betrag orientiert sich am festgestellten Pflegegrad und der Art der zu erbringenden Leistung

Einen Überblick über die unten aufgeführten Leistungen sehen Sie hier:

Pflegegeld

Führt ausschließlich eine Privatperson die Pflege und Betreuung durch, ist es sinnvoll, Geldleistungen (Pflegegeld) zu beantragen. Verwandte, Freunde, Bekannte oder Nachbarn können Privatpersonen sein. 

Sachleistung

Übernimmt ein Pflegedienst die Pflege, sollte die Sachleistung gewählt werden.

Kombinationsleistung für die häusliche Pflege

Teilen Privatperson und ein ambulanter Pflegedienst sich die Pflege und Betreuung eines Menschen besteht die Möglichkeit, Kombinationsleistung zu beantragen. Der Pflegedienst übernimmt beispielsweise das wöchentliche Duschen. Bei der Kombinationsleistung wird zuerst der Pflegedienst bezahlt und das anteilige Pflegegeld an den Pflegebedürftigen ausgezahlt. Eine Begründung des Antrags ist nicht erforderlich.

 

Tages- und Nachtpflege

Tagsüber oder nachts können pflegbedürftige Menschen eine Einrichtung besuchen und erleben dort u.a. Aktivitäten, gemeinsame Mahlzeiten und eine Tagesstruktur. Die Leistung der Pflegeversicherung hängt vom Pflegegrad (PG) ab. Für den Besuch einer Tages- bzw. Nachtpflege muss ein Eigenanteil gezahlt werden. Deshalb ist es sinnvoll, vor Vertragsabschluss Informationen zu den entstehenden Kosten einzuholen.

Kurzzeitpflege

Ist z.B. nach einem Krankenhausaufenthalt die Pflege zu Hause noch nicht gesichert oder fällt die zuständige Pflegeperson aus, kann die pflegebedürftige Person vorübergehend in eine vollstationäre Einrichtung gehen. Dies geht für max. 56 Tage und bis jährlich max. 1.612 Euro. Unterkunft und Verpflegung werden von der Pflegeversicherung nicht übernommen. Hierfür kann der Betrag für Entlastungsleistungen genutzt werden. 

Verhinderungspflege bei Ausfall der Pflegeperson

Ist die Pflegeperson aufgrund besonderer Umstände, beispielsweise Krankheit oder Urlaub, verhindert ist, kann eine Ersatz-/Verhinderungspflege in Anspruch genommen werden. Voraussetzung dafür ist, dass die pflegebedürftige Person vor der Antragstellung sechs Monate in häuslicher Umgebung von der Pflegeperson gepflegt wurde. Zudem muss eine Einstufung in einen Pflegegrad vorliegen. Verhinderungspflege kann auch tageweise in Anspruch genommen werden. Verhinderungspflege wird für jährlich max. 42 Tage für bis zu 1.612 Euro gezahlt. 

Kombination von Kurzzeit- und Verhinderungspflege

Verhinderungs- und Kurzzeitpflege können unter bestimmten Voraussetzungen kombiniert werden.

Betreuungs- und Entlastungsleistungen

Pflegebedürftige Menschen und deren Angehörige sollen im Alltag durch diese Angebote entlastet werden. Leben pflegebedürftige Personen in ihrer Häuslichkeit, haben sie monatlich einen Anspruch auf max. 125 Euro.

Weiterführende Informationen finden Sie hier

Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes

Menschen, die einen Pflegegrad haben, eine selbständige Lebensführung anstreben und bei denen die angestrebte Maßnahme die Pflegesituation erleichtert, können einen Zuschuss erhalten, vorausgesetzt der/die Gutachter*in hat dies befürwortet. Hierzu zählen z.B. Handläufe, bodengleiche Dusche. Der Zuschuss kann bis zu 4.000 Euro je Gesamtmaßnahme betragen.

Weiterführende Informationen finden Sie hier

Pflegehilfsmittel

Inkontinenzmaterialien, Badewannenlifter oder Pflegebetten gehören auch zu den Leistungen der Pflegeversicherung. Sie sollen Beschwerden lindern und eine selbständige Lebensführung ermöglichen. Für sogenannte Verbrauchsmittel, wie Inkontinenzeinlagen, wird monatlich bis zu 40 Euro gezahlt. Sogenannte technische Hilfen werden überwiegend leihweise zur Verfügung gestellt, beispielsweise das Pflegebett oder der Toilettenstuhl. Vor der Anschaffung eines Hilfsmittels ist es auf jeden Fall sinnvoll, sich von der Pflegeversicherung beraten zu lassen. 

Leistungen für Pflegepersonen
Stationäre Pflege

Soziale Betreuung, Komfort, pflegerische Unterstützung und eine Versorgung am Tag und in der Nacht gehört für ein modernes Alten- und Pflegeheim zum Standard.

Weiterführende Informationen finden Sie hier

Wo können weitere Informationen abgerufen werden?

Weiterführende Informationen zu den Leistungen der Pflegeversicherung finden Sie auch im

Die gesetzlichen Regelungen durch das Pflegestärkungsgesetz sind im SGB XI verankert. Das Gesetz finden Sie hier.

Auf der Homepage des Bundesministeriuns für Gesundheit erhalten Sie außerdem noch weitere Informationen rund um das Pflegestärkungsgesetz .

Informationen zu den Allianzen für Menschen mit Demenz können Sie hier abrufen.

Kommunale Pflegeberatungsstellen / Pflegestützpunkte und die Kranken- und Pflegekassen beraten zum Thema Pflegebedürftigkeit und halten Informationsmaterial bereit.

Außerdem stellt das Bundesministerium für Gesundheit einen Pflegeleistungs-Helfer bereit!